四川在線 2018年02月23日
未來三年內(nèi),，將刮起一場史無前例的打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬娘L(fēng)暴——
核心提示
◎[成效]
2017年省人社廳,、公安廳,、衛(wèi)生計生委聯(lián)合檢查中,，共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)2213家,，其中民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)1337家,，占民營醫(yī)院總數(shù)的60.42%,。檢查共發(fā)現(xiàn)1942家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為,，查出違規(guī)金額3696萬元。
◎[重拳]
為守護(hù)好百姓的救命錢,，省人社廳,、公安廳、衛(wèi)生計生委決定,，從今年起集中三年時間,，繼續(xù)重拳打歪風(fēng)，到2020年有效遏制醫(yī)療保險領(lǐng)域的欺詐騙保行為,。
□本報記者 劉春華
對廣漢民愛醫(yī)院來說,，這個春節(jié)不好過！
在省人社廳剛剛公布的2017年全省醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)行政處罰十大典型案件中,，廣漢民愛醫(yī)院名列“榜首”,。因為在醫(yī)保審計中被發(fā)現(xiàn)騙取醫(yī)保基金,，這家醫(yī)院被廣漢市人社局行政處罰344萬元,。
時間倒回到半年前,，針對抗排異和腎透析用藥、治療真實性問題,，以及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的欺詐騙保行為,，省人社廳、公安廳,、衛(wèi)生計生委聯(lián)合開展專項整治,。全省共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)2213家，發(fā)現(xiàn)1942家有違規(guī)行為,。
違規(guī)面如此之大,，騙保手段花樣百出，讓人觸目驚心,！為守護(hù)好百姓的救命錢,，省人社廳、公安廳,、衛(wèi)生計生委決定,，從今年起，集中三年時間,，繼續(xù)重拳打歪風(fēng),，到2020年有效遏制醫(yī)療保險領(lǐng)域欺詐騙保行為。
目前,，三部門正在全省范圍內(nèi)部署專項整治具體細(xì)節(jié),，這意味著，一場史無前例的打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬娘L(fēng)暴,，將在未來三年強(qiáng)勢刮起。
A/瘋狂騙?，F(xiàn)象
為騙保開中層會集體部署
5400余萬元,！這個龐大數(shù)字的背后，是11家民營醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)?；鸬某髳盒袨?。
盡管“11·28”特大系列詐騙醫(yī)保基金案偵查終結(jié)已久,，但省公安廳刑偵局副局長楊林提起這事時仍十分氣憤：“給國家資金帶來巨大損失,，給社會造成惡劣影響?！?/p>
2016年11月,，省審計廳向省公安廳通報，發(fā)現(xiàn)自貢,、綿陽,、德陽,、內(nèi)江、瀘州等地11家民營醫(yī)院涉嫌騙取國家醫(yī)?；?。省公安廳將此列為“11·28”特大系列詐騙醫(yī)保基金案掛牌督辦,。在省公安廳統(tǒng)一指揮下,，各地專案組先后審查269人，刑事拘留59人,，取保候?qū)?19人,，逮捕21人，移送起訴77人,，最終成功破獲了此案。
楊林介紹,，2014年以來,，綿陽市佰信醫(yī)院、天誠醫(yī)院,，德陽市濟(jì)善醫(yī)院,、肛腸醫(yī)院、禾成肝膽醫(yī)院,，內(nèi)江市黃龍醫(yī)院,，瀘州市濟(jì)好醫(yī)院、濟(jì)安醫(yī)院,，自貢市上田壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,、紅星醫(yī)院、川玻醫(yī)院等11家民營醫(yī)院,，以城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為平臺,，在開通醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)直報后，由各家醫(yī)院院長,、董事,、股東等犯罪嫌疑人授意，通過開“陰陽處方”,、虛假錄入藥品,、替換藥品、減少藥品用量,、虛增藥瓶費用等方式,，騙取國家醫(yī)保基金5400余萬元,。
其中,，綿陽天誠醫(yī)院,、綿陽佰信醫(yī)院、內(nèi)江黃龍醫(yī)院涉及的金額尤其龐大,。在綿陽天誠醫(yī)院董事長蘇某某,、股東吳某某授意下，該院醫(yī)生以虛開高價藥品和藥量,、減少病人藥量,、替換藥品等方式，詐騙國家醫(yī)?；?86萬元,。
綿陽佰信醫(yī)院騙取國家醫(yī)保基金1724萬元,。這家醫(yī)院騙保行為更加張狂,，除院長涂某某私下授意，還通過醫(yī)院中層干部會議部署,，利用醫(yī)院與醫(yī)保報銷聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng),，通過反復(fù)錄入藥品、虛增藥品庫存,、隨意開列電子處方等方式騙保,。
高齡病人也成了這些醫(yī)院騙保利用對象。內(nèi)江黃龍醫(yī)院騙取醫(yī)保資金590萬元,，院長韓某某,、副院長徐某某等人就是利用“托護(hù)醫(yī)療”的高齡病人缺乏辨識能力的弱點，在“托護(hù)醫(yī)療”病區(qū)采用虛增藥品報銷數(shù)量的方式騙取醫(yī)保資金,。
“醫(yī)療保險領(lǐng)域欺詐騙保行為,，醫(yī)療保險定點民營醫(yī)院是問題發(fā)生的重點區(qū)，欺詐騙保問題極為嚴(yán)重,?！笔∪松鐝d副廳長吳琦介紹，2017年省人社廳,、公安廳,、衛(wèi)生計生委聯(lián)合檢查中，共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)2213家,，其中民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有 1337 家,，占民營醫(yī)院總數(shù)的60.42%。而在這次檢查中,，共發(fā)現(xiàn)1942家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為,，查出違規(guī)金額3696萬元。
B/ 花樣騙保手段
沒用完的藥回收后再出售
記者在采訪中發(fā)現(xiàn),，一些醫(yī)院為達(dá)到欺詐騙取醫(yī)?；鹉康?，其手法可謂花樣百出，有的醫(yī)院將未使用完的藥品回收入庫后再出售,；有的醫(yī)院虛開病人住院天數(shù),、增加用藥量、私刻藥業(yè)公司印章虛增藥品……
梳理2017年三部門聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐騙保問題,，一些集中凸顯的違規(guī)行為花樣百出：醫(yī)療保險定點醫(yī)院超量售藥,、串換藥品、虛假售藥,、虛記多記費用,、掛床住院、超醫(yī)保目錄范圍使用藥品診療項目和醫(yī)用材料,、串換藥械和診療項目,、超醫(yī)保協(xié)議支付標(biāo)準(zhǔn)等。
吳琦發(fā)現(xiàn),，除上述比較集中的問題外,，醫(yī)院“購銷存不符問題尤為嚴(yán)重”。犍為縣人民醫(yī)院的騙保行為,，就是通過醫(yī)院藥品的購銷存量不符合暴露出來的,。
去年7月,，樂山市人社局專項檢查組在對該市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎透析治療情況開展全覆蓋現(xiàn)場檢查時,，對犍為縣人民醫(yī)院2016年1月至2017年5月的藥品和2016年至檢查之日的6種醫(yī)用材料的購銷存數(shù)據(jù)與醫(yī)院收費數(shù)量進(jìn)行比對，發(fā)現(xiàn)有3種藥品存在差量,。其中,，重組人促紅素注射液差83支；左卡尼汀注射液差565支,；注射用低分子量肝素鈣差2360支,。
面對人社部門的調(diào)查，犍為縣人民醫(yī)院副院長,、醫(yī)?？瓶崎L、藥劑科主任和副主任確認(rèn)了違規(guī)行為涉及的藥品差量和金額,。去年9月,，犍為縣人社局責(zé)令犍為縣人民醫(yī)院退回騙取的醫(yī)療保險基金6.59萬元，同時處以罰款13.18萬元,。
除了民營醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)?；穑糠粥l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院,、公立醫(yī)院,、醫(yī)保定點藥店也將手伸向了老百姓的“救命錢”,。在省人社廳公布的2017年全省醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)行政處罰十大典型案例中，就包括了犍為縣人民醫(yī)院,、合江縣先灘中心衛(wèi)生院,、合江縣佛蔭鎮(zhèn)衛(wèi)生院、合江縣白沙中心衛(wèi)生院,、德陽市旌陽區(qū)八角井鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、樂山市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院等。這些醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，通過套餐式檢查,，超標(biāo)準(zhǔn)收取或亂收取費用、將理療轉(zhuǎn)換為藥品收費,、虛增醫(yī)療費用,、過度醫(yī)療等手段達(dá)到欺詐騙取醫(yī)保基金的目的,。
綿陽市涪城區(qū)發(fā)改局價格和糧食檢查分局副局長吳曉華介紹,，因為在藥品價格上存在超標(biāo)準(zhǔn)收費、亂收費等違法行為,，綿陽市骨科醫(yī)院,、綿陽腫瘤醫(yī)院、綿陽市涪城區(qū)吳家鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院被沒收非法所得42.52萬元,，罰款12萬元,，同時被責(zé)令對違法行為進(jìn)行整改。
“在法定時間內(nèi),，這幾家醫(yī)院沒有申請行政復(fù)議或提起行政訴訟,，而是主動按期繳納了罰沒款，向涪城區(qū)發(fā)改局提交了整改情況匯報,，完善了各自醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管理制度,。”吳曉華說,。
C/ 嚴(yán)打瘋狂騙保
預(yù)防和懲治雙管齊下
“醫(yī)療保險領(lǐng)域欺詐騙保涉及范圍大,、利益驅(qū)動強(qiáng)、欺詐手法多,、社會危害大,。”吳琦介紹,，2017年下半年開展的專項行動雖然取得一定成效,，但醫(yī)療保險領(lǐng)域欺詐騙保問題沒有得到根本遏制，問題仍很突出。
針對2017年專項行動發(fā)現(xiàn)的問題,，省人社廳,、公安廳、衛(wèi)生計生委正在部署打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬膶ｍ椪涡袆?。從2018年至2020年，以醫(yī)療保險領(lǐng)域和社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)為重點,，在預(yù)防和懲治兩方面雙管齊下,，持續(xù)開展專項行動打擊欺詐騙取醫(yī)療保險基金行為，到2020年,，形成制度完備,、責(zé)任落實、監(jiān)管有力的治理格局,，欺詐騙取醫(yī)療保險基金行為得到有效遏制,。
各項在專項行動中暴露出來的問題，被有針對性地設(shè)置成了未來三年整治的具體措施,。放在首位的,，是加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制。
在廣漢民愛醫(yī)院欺詐騙保案發(fā)生背后,，是廣漢市醫(yī)保局兩名工作人員在對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管及巡查過程中,，未按照相關(guān)要求對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購銷存臺賬進(jìn)行監(jiān)督檢查。2017年12月,，廣漢市法院判決兩名工作人員犯玩忽職守罪,，免于刑事處罰。
未來三年里,，全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將實現(xiàn)審計全覆蓋,、內(nèi)控評估全覆蓋,，解決不相容崗位未分離,、審查復(fù)核崗位虛設(shè)、信息系統(tǒng)使用授權(quán)混亂等突出問題,。同時,，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，針對存在的突出問題,，提高收取違約金標(biāo)準(zhǔn),，增大定點服務(wù)機(jī)構(gòu)違約成本，完善定點服務(wù)機(jī)構(gòu)退出機(jī)制,。此外,，建立健全醫(yī)療保險信息庫，確保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和用藥原始數(shù)據(jù)實時上傳，完善監(jiān)控預(yù)警功能和違法違規(guī)行為電子證據(jù)保存功能,。
“加強(qiáng)行刑銜接,，打擊違法的力度也會進(jìn)一步加大?！笔∪松鐝d社會保險基金監(jiān)管局局長黃杲介紹,，各地人社部門將建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)問題處理會審制度，對發(fā)現(xiàn)的違法行為依法移送行政部門作出行政處理處罰,。今年6月前,，所有縣級單位要建立查處和防范社會保險欺詐聯(lián)席會議制度。對重大案件,，公安機(jī)關(guān)也將掛牌督辦,。
隨著未來三年專項行動的開展，不管是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生,，都將面臨更嚴(yán)格的誠信考驗,。黃杲說，各地人社部門與衛(wèi)生計生部門將聯(lián)合建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠信檔案,，探索誠信情況與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核及醫(yī)療費用支付結(jié)算掛鉤的措施,。醫(yī)療定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政處罰將向社會公開，同時其所受行政處罰情況將納入人民銀行成都分行,、省發(fā)展改革委,、省工商局建立的企業(yè)信用數(shù)據(jù)庫。
